| 1 | 現在妊娠中ですか、または妊娠のご予定はありますか |
| 2 | 日常、習慣的に投薬、または市販された薬品を服用していますか |
| 3 | ４５歳以上の方で、以下の１つ以上の項目があてはまりますか |
| ● 現在、パイプ、葉巻、タバコを喫煙している | |
| ● コレステロールの血中レベルが高い | |
| ● 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある | |
| 以前に以下の病気にかかったことはありますか？または現在かかっていますか？ | |
| 4 | 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸器系の喘鳴（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴することがある |
| 5 | 花粉症、またはアレルギー症状がひどく、あるいは頻繁に発作になる |
| 6 | 風邪、副鼻腔炎、気管支炎によくかかる |
| 7 | 肺の病気（肺炎など）にかかったことがある |
| 8 | 気胸になったことがある |
| 9 | 肺（胸部）の手術を受けたことある |
| 10 | 閉所恐怖症、あるいは広場恐怖症に陥ることがある |
| 11 | 行動、品行上の精神的な問題がある （そううつ症など） |
| 12 | てんかん、発作、けいれんをおこす。またはそれを抑えるための薬を服用している |
| 13 | 偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している |
| 14 | 意識喪失や気絶したことがある （完全、または一時的に意識を失った） |
| 15 | 乗り物酔いで困ることがよくある （船酔いや車酔いなど） |
| 16 | ダイビング事故や減圧症になったことがある |
| 17 | 頭痛を繰り返し起こす |
| 18 | 腰部の手術を受けたことがある |
| 19 | 糖尿病にかかったことがある |
| 20 | 腰、腕、足の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある |
| 21 | 普通の運動ができない（例えば、約１.６キロの距離を１２分以内で歩く事ができない） |
| 22 | 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用したことがある |
| 23 | 心臓疾患にかかったことがある |
| 24 | 心臓発作になった経験がある |
| 25 | 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けたことがある |
| 26 | 耳、または副鼻腔の手術を受けたことがある |
| 27 | 耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になったことがある |
| 28 | 飛行機内、あるいは高地でのドライブの時、耳の気圧障害（一時的な耳詰まりが治らない）になったことがある |
| 29 | 出血やその他の血液障害を起こしたことがある |
| 30 | 各種のヘルニアにかかったことがある |
| 31 | 潰瘍、または潰瘍の手術を受けたことがある |
| 32 | 人工肛門の手術を受けたことがある |
| 33 | 麻薬、薬物依存症、あるいはアルコール依存症になったことがある |
| 34 | 運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る薬・精神科の薬）を服用していますか |
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